Aux. Administrativo Salud | Tema 23

Conceptos básicos del laboratorio clínico: calibración, calidad, errores y fase preanalítica

Este tema recorre los fundamentos del trabajo en el laboratorio clínico. Aparece con frecuencia en las oposiciones de auxiliar administrativo de salud porque muchas preguntas giran en torno a control de calidad, tipos de errores, características de las pruebas diagnósticas y la fase preanalítica. Dominar estos conceptos permite entender cómo se garantiza la fiabilidad de los resultados.

Calibración y rango de medida

La calibración es el conjunto de operaciones que establece la relación entre los valores de magnitud de unos materiales de referencia (calibradores) y las señales que generan en un analizador. Garantiza la exactitud de las especificaciones del equipo. Un error en la calibración origina un error sistemático.

El rango de medida es el intervalo de valores dentro del cual el equipo puede emitir un resultado fiable, generalmente coincide con el intervalo de linealidad de la curva de calibración. Si el valor lo sobrepasa, hay que diluir la muestra; si es muy bajo, se expresa como indetectable o se concentra la muestra.

Tipos de calibraciones

• Método de mínimos cuadrados: se introducen calibradores de concentración conocida y se traza la recta de calibración. Es el más utilizado.
• Método de adición estándar: se emplea cuando la matriz de la muestra contribuye a la señal analítica (efecto matriz). Se añaden concentraciones crecientes de un estándar a alícuotas de la misma muestra.
• Método del patrón interno: se añade una sustancia similar (no idéntica) al analito en cantidad fija a todas las muestras para corregir pérdidas durante la preparación. Es el menos frecuente.

Control de calidad interno y externo

El control de calidad aplica técnicas operativas para mantener la fiabilidad del proceso y eliminar causas de defecto. Se emplean materiales con la misma matriz que las muestras.

Control interno (intralaboratorio)

Se conoce el valor esperado del control. Se deben usar controles que cubran toda la curva (valores bajos, medios y altos), preferiblemente de proveedor independiente al del equipo. Se pasan a diario, antes de empezar y durante el trabajo. Si el resultado es erróneo, se investiga la causa antes de informar resultados. Permite conocer exactitud, precisión y error total a lo largo del tiempo.

Control externo (interlaboratorio)

No se conoce el valor esperado. Se comparan los resultados del laboratorio con los de otros laboratorios en condiciones similares. Evalúa el programa de calidad interno y la dispersión entre laboratorios. Permite conocer el error total en un momento determinado.

Técnicas de evaluación del control de calidad

La gráfica de Levey-Jennings es la más utilizada para el control interno. Representa los valores de los controles frente a la media y las desviaciones estándar (1s, 2s, 3s). Se acepta el control cuyo valor quede dentro de la media ± 2 desviaciones estándar.

Las multirreglas de Westgard no son un gráfico sino un conjunto de reglas que complementan la gráfica de Levey-Jennings. Detectan errores aleatorios y sistemáticos. Las principales son:

• Regla 1₂s: se rechaza si el resultado excede ±2 DE.
• Regla 1₃s: se rechaza si excede ±3 DE.
• Regla 2₂s: se rechaza si dos medidas consecutivas exceden ±2 DE.
• Regla R₄s: dos valores consecutivos se alejan entre sí 4 DE.
• Regla 10x: diez valores consecutivos caen al mismo lado de la media.

El gráfico CuSum (suma acumulada) suma las diferencias respecto al valor diana; si la tendencia no tiende a cero, sugiere error sistemático. Las gráficas de Youden evalúan el control externo comparando dos controles entre diferentes laboratorios.

Errores en las medidas

Error aleatorio (indeterminado)

Variaciones impredecibles, inevitables, de causas difíciles de determinar. Producen falta de precisión (reproducibilidad). Se cuantifica mediante el coeficiente de variación (CV) o la desviación estándar.

Error sistemático (determinado)

Efecto reconocido, cuantificable y corregible mediante calibración. Los resultados son precisos pero inexactos. Se conoce por el sesgo (error absoluto y error relativo).

El error total es la suma de errores aleatorios y sistemáticos.

Características de las pruebas diagnósticas

Características generales

• Sensibilidad analítica: capacidad de detectar el mínimo valor posible. A mayor pendiente en la curva de calibración, mayor sensibilidad. Se distinguen el límite de detección (mínimo valor diferente del blanco) y el límite de cuantificación (con CV generalmente inferior al 10%).
• Selectividad: capacidad de distinguir una sustancia de otras similares.
• Exactitud: concordancia entre el resultado y el valor real. La inexactitud se asocia a errores sistemáticos.
• Precisión: reproducibilidad de resultados. La imprecisión se asocia a errores aleatorios. Se valora con la desviación estándar y el CV. Dentro de la precisión: repetibilidad (condiciones invariables) y reproducibilidad (con alguna variación).

Características epidemiológicas

La sensibilidad (diagnóstica) es la capacidad de detectar la enfermedad en sujetos enfermos: VP/(VP+FN). La especificidad detecta a los sanos: VN/(VN+FP). Ambas no varían con la población.

El valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) sí varían con la prevalencia. Al aumentar la prevalencia, sube el VPP y baja el VPN. Para cribado se eligen pruebas con alta sensibilidad; para confirmación, alta especificidad.

Las curvas ROC relacionan sensibilidad frente a (1 – especificidad). El área bajo la curva (AUC) indica la capacidad discriminatoria: AUC de 0,5 indica test sin valor diagnóstico; AUC próxima a 1 indica test excelente.

Fase preanalítica y principales interferencias

La fase preanalítica es donde se producen más errores. Incluye solicitud, obtención, transporte, recepción y tratamiento de la muestra. El suero se obtiene sin anticoagulante (sin fibrinógeno tras coagulación); el plasma se obtiene con anticoagulante (conserva factores de coagulación, incluido el fibrinógeno).

El orden de extracción de tubos (hemocultivo, citrato, suero, heparina, EDTA, inhibidor glicolítico) minimiza interferencias. Un error frecuente: extraer EDTA antes que suero provoca calcio indetectable y potasio falsamente elevado.

La hemólisis es la interferencia más relevante; afecta sobre todo a K⁺, LDH, GOT y bilirrubina. El índice sérico estima cuantitativamente el grado de hemólisis, ictericia y lipemia por absorbancia a diferentes longitudes de onda.

Normas ISO y gestión de calidad

La ISO 9001 certifica la conformidad con requisitos de gestión, enfocada al cliente, pero no evalúa competencia técnica. La ISO 15189 es la norma específica de acreditación para laboratorios clínicos; evalúa competencia técnica y requisitos médicos. En España, solo acredita ENAC. La ISO 22870 es específica para acreditación de POCT (Point of Care Testing).

El ciclo de Deming (PDCA: Planificar, Hacer, Verificar, Actuar) estructura la mejora continua. El modelo de Donabedian evalúa la calidad asistencial en tres dimensiones: estructura, proceso y resultados.

¿Qué diferencia fundamental existe entre el error aleatorio y el error sistemático en cuanto a su corrección?

El error sistemático puede corregirse mediante calibración porque tiene un efecto reconocido y cuantificable. El error aleatorio es inevitable y sus causas son difíciles de determinar, por lo que no se corrige sino que se minimiza controlando las condiciones del proceso. El sistemático afecta a la exactitud; el aleatorio afecta a la precisión.

¿Por qué la sensibilidad y la especificidad epidemiológicas no varían con la prevalencia, pero los valores predictivos sí?

Sensibilidad y especificidad se calculan a partir de los enfermos o sanos respectivamente (columnas de la tabla 2×2), por lo que no dependen de cuántos enfermos hay en la población. Los valores predictivos parten de los resultados positivos o negativos (filas), y la proporción de verdaderos positivos o negativos en esas filas cambia según la prevalencia de la enfermedad.

¿Qué ocurre si se extrae el tubo de EDTA antes que el de suero y se contamina este último?

El EDTA es un quelante del calcio, por lo que el tubo de suero contaminado dará calcio indetectable (también amilasa y lipasa falsamente bajos, ya que requieren calcio). Además, el potasio del EDTA potásico eleva falsamente el K⁺ sérico. Este es un error preanalítico clásico por incumplir el orden de extracción.

¿Cuál es la diferencia entre la ISO 9001 y la ISO 15189 en el contexto del laboratorio clínico?

La ISO 9001 es una certificación genérica de gestión de calidad aplicable a cualquier organización; verifica conformidad con requisitos pero no evalúa competencia técnica. La ISO 15189 es una acreditación específica y exclusiva del laboratorio clínico que, además de la gestión de calidad, evalúa requisitos técnicos y requisitos médicos, incluyendo la competencia del personal para realizar tareas específicas.