Gestión Seguridad Social | Tema 76

La asistencia sanitaria publica en el sistema español de Seguridad Social

La asistencia sanitaria es una de las prestaciones que mas preguntas genera en las oposiciones al Cuerpo de Gestion de la Seguridad Social. Su regulacion se reparte entre normas constitucionales, la LGSS, la Ley 16/2003 de cohesion y calidad del SNS, y un conjunto de reales decretos que han ido redefiniendo quien tiene derecho a la proteccion de la salud y en que condiciones.

El articulo 43 de la Constitucion reconoce el derecho a la proteccion de la salud como principio rector de la politica social y economica (Capitulo III, Titulo I). Su desarrollo legislativo se articula a traves de la Ley 14/1986, General de Sanidad y la Ley 16/2003, de cohesion y calidad del SNS. Paralelamente, el articulo 42 LGSS (RDLeg. 8/2015) incluye la asistencia sanitaria dentro de la accion protectora de la Seguridad Social en casos de maternidad, enfermedad comun o profesional y accidente, sea o no de trabajo.

Un debate doctrinal recurrente diferencia el derecho a la salud publica (art. 43 CE) del derecho a la asistencia sanitaria como prestacion de Seguridad Social (art. 42 LGSS). Para la doctrina mayoritaria, la asistencia sanitaria se considera una prestacion no contributiva y de tendencia universal, aunque formalmente sigue catalogada como prestacion de Seguridad Social. Conforme al articulo 109 LGSS, toda asistencia sanitaria salvo la derivada de accidente de trabajo o enfermedad profesional tiene naturaleza no contributiva.

El cambio de modelo: el RDL 7/2018

El Real Decreto-Ley 7/2018 sobre acceso universal al SNS supuso un giro radical. El derecho a la asistencia sanitaria dejo de vincularse al aseguramiento dentro de la Seguridad Social y paso a configurarse como un derecho de ciudadania ligado a la residencia. El modelo anterior, introducido por el RDL 16/2012 y desarrollado por el RD 1192/2012, exigia acreditar la condicion de asegurado o beneficiario.

No obstante, la Disposicion Transitoria 2 del RDL 7/2018 pospone la plena aplicacion del nuevo regimen hasta que se apruebe el correspondiente desarrollo reglamentario. Mientras tanto, se mantienen los procedimientos y categorias del RD 1192/2012.

Riesgos protegidos

La contingencia protegida es la alteracion de la salud, derivada del exceso de gastos o del defecto de ingresos para atenderla. Esta alteracion admite diversificacion causal segun su origen:

• Riesgo profesional: accidente de trabajo y enfermedad profesional.
• Riesgo comun: accidente no laboral, enfermedad comun y maternidad.

La tendencia actual, reflejada en el articulo 3.2 de la Ley General de Sanidad, es suprimir la desigualdad protectora historica y ofrecer la misma asistencia sanitaria con identicas condiciones, con independencia del riesgo que origine la alteracion de la salud.

Titulares del derecho

Segun el articulo 3 de la Ley 16/2003 (en su redaccion por el RDL 7/2018), son titulares del derecho a la proteccion de la salud todas las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras con residencia en territorio español. Para hacer efectivo el derecho con cargo a fondos publicos, deben concurrir alguno de estos supuestos: tener nacionalidad española y residencia habitual en España, tener reconocido el derecho por otro titulo juridico (sin tercero obligado al pago), o ser persona extranjera con residencia legal y habitual.

Las personas extranjeras en situacion irregular (art. 3 ter Ley 16/2003) tambien tienen derecho a la proteccion de la salud en las mismas condiciones, siempre que no puedan acreditar cobertura por otra via, no puedan exportar el derecho desde su pais de origen y no exista tercero obligado al pago. Esta asistencia no genera derecho a cobertura fuera de España.

Quienes no encajen en ningun supuesto pueden acceder mediante un convenio especial con contraprestacion economica.

La cartera de servicios comunes del SNS

El contenido de la prestacion se determina por la cartera de servicios comunes, regulada en los articulos 7 y siguientes de la Ley 16/2003 y en el RD 1030/2006. Segun la financiacion (art. 8 Ley 16/2003), se distinguen tres bloques:

• Cartera basica: financiacion publica completa. Incluye transporte urgente, servicios de prevencion, tratamiento y rehabilitacion.
• Cartera suplementaria: sujeta a copago. Abarca prestacion farmaceutica, ortoprotesica, transporte no urgente y productos dieteticos.
• Cartera de servicios accesorios: actividades de apoyo a patologias cronicas, sujetas a aportacion o reembolso.

Para que una tecnica o procedimiento se incorpore a la cartera comun debe contribuir eficazmente a la prevencion, diagnostico o tratamiento; aportar mejora en seguridad, eficacia o eficiencia respecto a alternativas existentes; y cumplir la legislacion vigente sobre medicamentos y productos sanitarios.

No se incluyen en la cartera: tecnicas sin eficacia probada, las que esten en fase de investigacion clinica (salvo uso compasivo), las que no guarden relacion con enfermedad, accidente o malformacion congenita, ni las destinadas a ocio, deporte, confort o mejora estetica. Tambien se excluyen reconocimientos voluntarios o por interes de terceros.

Las CCAA pueden aprobar carteras propias que incluyan servicios adicionales, pero estos no se financian con cargo a la financiacion general del SNS.

Proteccion de riesgos profesionales

Desde el RD 1192/2012, el contenido de las prestaciones medicas por accidente de trabajo o enfermedad profesional es identico al de enfermedad comun. La diferencia principal radica en la prestacion farmaceutica, que en contingencias profesionales es siempre totalmente gratuita para el beneficiario.

Los beneficiarios de asistencia sanitaria por AT/EP tienen derecho al resarcimiento del coste de los traslados necesarios en medios ordinarios de transporte, incluido el taxi cuando asi lo prescriba el facultativo o lo autorice la Entidad Gestora (Orden TIN/971/2009).

Prestacion farmaceutica y copago

La prestacion farmaceutica comprende medicamentos, productos sanitarios y actuaciones para que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clinicas (art. 16 Ley 16/2003). Se rige por el RDLeg. 1/2015 (Ley de garantias y uso racional de medicamentos).

Solo la prestacion farmaceutica ambulatoria dispensada mediante receta medica oficial u orden de dispensacion por oficinas de farmacia esta sujeta a aportacion del usuario. El copago es proporcional al nivel de renta (art. 102 RDLeg. 1/2015):

• 60% del PVP: renta igual o superior a 100.000 euros.
• 50%: asegurados activos con renta entre 18.000 y 100.000 euros.
• 40%: asegurados activos restantes.
• 10%: pensionistas de la Seguridad Social (salvo los del tramo de 100.000 euros).
• 30%: mutualistas de MUFACE, ISFAS y MUGEJU, con caracter general.

Estan exentos de aportacion: afectados de sindrome toxico y personas con discapacidad, perceptores de rentas de integracion social, de pensiones no contributivas, parados sin subsidio, personas con tratamientos por AT/EP, beneficiarios del IMV, menores con discapacidad igual o superior al 33%, perceptores de prestacion por hijo a cargo, y pensionistas con renta inferior a 5.635 euros (o 11.200 euros si no estan obligados a presentar IRPF).

Se excluyen de la prestacion farmaceutica los productos cosmeticos, dieteticos, aguas minerales y medicamentos homeopaticos.

¿Que porcentaje de copago farmaceutico aplica a un pensionista de la Seguridad Social con renta de 120.000 euros?

El 60% del PVP. Aunque los pensionistas tributan con caracter general al 10%, el tramo del 60% se aplica a todos los usuarios (activos o pensionistas) cuya renta sea igual o superior a 100.000 euros, sin excepcion por condicion de pensionista.

¿Esta plenamente en vigor el regimen de titularidad del derecho a la asistencia sanitaria previsto en el RDL 7/2018?

No. La Disposicion Transitoria 2 del RDL 7/2018 condiciona la entrada en vigor del nuevo articulo 3.1 de la Ley 16/2003 a la aprobacion del correspondiente desarrollo reglamentario. Hasta entonces, se mantienen las categorias y procedimientos del RD 1192/2012.

¿En que se diferencia la prestacion farmaceutica por contingencias profesionales respecto a la de enfermedad comun?

La diferencia principal es que la dispensacion farmaceutica derivada de accidente de trabajo o enfermedad profesional es siempre totalmente gratuita para el beneficiario, mientras que en enfermedad comun se aplica copago proporcional a la renta.

¿Pueden las CCAA incluir prestaciones no contempladas en la cartera de servicios comunes del SNS?

Si. El articulo 11 del RD 1030/2006 permite a las CCAA incorporar tecnicas o procedimientos adicionales en sus carteras de servicios, pero deben reunir los mismos requisitos del articulo 5 y su financiacion corre a cargo de la propia comunidad autonoma, no de la financiacion general del SNS.