TCAE (Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería) | Tema 21

Úlceras por presión: concepto, formación, factores de riesgo y prevención

Las úlceras por presión (UPP) son uno de los temas más preguntados en las oposiciones de TCAE. Su prevención es una competencia directa del auxiliar de enfermería, y el conocimiento de las escalas de valoración, los estadios y las zonas de riesgo resulta fundamental para el examen.

Concepto de úlcera por presión

La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico producida por la mortificación y necrosis de los tejidos. Se origina por la presión continua del tejido sobre planos duros, lo que interrumpe la circulación sanguínea y provoca anoxia tisular (falta de oxígeno), muerte celular y destrucción tisular.

La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mmHg. Una presión externa de 60 mmHg durante 60 minutos produce cambios degenerativos que conducen a ulceración. Otros autores sitúan el umbral en una presión superior a 20 mmHg durante 4 horas.

Se prefiere el término "úlceras por presión" frente al antiguo "úlceras por decúbito", ya que el decúbito no es la única postura que genera la lesión ni la más lesiva. Además de la presión directa, intervienen las fuerzas de rozamiento y las fuerzas de cizallamiento, que aparecen por el roce con las sábanas o el deslizamiento del paciente en posición de semifowler.

Factores de riesgo

Factores internos

Son condiciones propias del paciente que aumentan la vulnerabilidad de la piel:

• Obesidad (mayor presión) o extrema delgadez (menor tejido subcutáneo protector).
• Diabetes, que acelera la formación de úlceras por microangiopatía diabética.
• Edad avanzada: piel menos turgente y elástica. También los bebés son vulnerables.
• Deshidratación, edemas, déficit circulatorio o sensorial, incontinencia urinaria e inconsciencia.

Factores externos

La presión continuada y su duración son los factores externos principales. Se suman la humedad (sudor, orina, excrementos), materias irritantes y objetos extraños en la ropa (migas, horquillas) que aumentan la fricción. En personas sanas, la presión genera una molestia que provoca un cambio postural espontáneo; al eliminar la presión, la hiperemia reactiva restablece la circulación. Los pacientes con pérdida de sensibilidad cutánea no perciben esa señal de alerta.

Causas agrupadas

Las causas se clasifican en vasculares (shock, arteriosclerosis, alteraciones de la microcirculación), nerviosas (parálisis que impide el cambio postural), nutricionales (delgadez u obesidad), endocrinas (diabetes) y relacionadas con la edad (pérdida de elasticidad cutánea e incontinencia).

Personas predispuestas

Los grupos con mayor riesgo de desarrollar UPP son los enfermos con consciencia alterada (comatosos, anestesiados, pacientes psiquiátricos sedados), los enfermos neurológicos (parapléjicos, hemipléjicos, tetrapléjicos, pacientes con párkinson o esclerosis), los pacientes de cirugía ortopédica (fracturas de cadera, enyesados, tracciones), los obesos y las personas con enfermedades que producen desnutrición tisular (insuficiencia cardíaca descompensada, edemas, diabetes).

Localización según la posición del paciente

Las UPP aparecen donde existe apoyo cutáneo prolongado (más de 2-3 horas) sobre una prominencia ósea. El 75% de las UPP se localizan en sacro (40%), talones (20%) y tuberosidad isquiática (15%).

• Decúbito supino: talón, sacro, región glútea, espina dorsal, omóplato, codos, occipucio. El sacro soporta la presión máxima.
• Decúbito lateral: borde externo del pie, maléolos, cóndilos, trocánter, cadera, hombro, acromión y pabellones auriculares.
• Decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, espinas ilíacas, genitales (hombres), senos (mujeres) y costillas.
• Sentado: tuberosidad isquiática. Fowler: talón, sacro, isquion y codos.

Proceso de formación: estadios

Según la Agency for Health Care and Research, existen cuatro estadios:

Estadio I: eritema que no cede al retirar la presión sobre piel intacta. Afecta la epidermis. En pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados.

Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel, con afectación de dermis y epidermis. Aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial, con aparición de vesículas.

Estadio III: pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Aparecen escaras. La lesión puede extenderse hacia la fascia pero no la atraviesa.

Estadio IV: destrucción extensa con necrosis de tejido subcutáneo, músculo, hueso o estructuras de soporte. Pueden aparecer cavernas, tunelizaciones y trayectos fistulosos.

Algunos autores describen un estadio V con afectación ósea importante (osteomielitis, osteítis).

Escalas de valoración del riesgo

Escala de Norton

Valora 5 parámetros: estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada uno se puntúa de 1 a 4. Puntuación máxima: 20; mínima: 5. A menor puntuación, mayor riesgo.

• De 5 a 9: riesgo muy alto.
• De 10 a 12: riesgo alto.
• De 13 a 14: riesgo medio.
• Mayor de 14: riesgo mínimo o sin riesgo.

Escala de Braden

Valora 6 parámetros: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y roce/peligro de lesiones cutáneas. Se puntúa de 1 a 4 cada variable, excepto roce (de 1 a 3). Puntuación máxima: 23. A menor puntuación, mayor riesgo.

• Menor de 12-13: riesgo alto.
• 13-14: riesgo moderado.
• Mayor de 14: riesgo bajo.

La escala de Braden es recomendada por la GNEAUPP, la NIC y la NOC.

Medidas de prevención

Combatir los efectos de la presión

Los cambios posturales son la medida preventiva principal. Se realizan cada 2-3 horas en pacientes encamados. En sedestación, las movilizaciones deben ser horarias y, si el paciente colabora, realizará pulsiones cada 15 minutos. Si el eritema no desaparece en 5 minutos tras aliviar la presión, los cambios deben hacerse con mayor frecuencia. El paciente se levanta separándolo de la superficie, nunca se arrastra. La cabecera de la cama no debe superar los 30º.

Los dispositivos de alivio de presión incluyen medios físicos (taloneras, almohadas, cojines) y mecánicos (colchón alternante, camas fluidificadas, camas oscilatorias). No deben usarse flotadores ni rodetes, ya que concentran la presión en vez de repartirla. Las superficies de apoyo no sustituyen a los cambios posturales.

Cuidados de la piel e higiene

Lavado diario con jabón de pH neutro y secado sin frotar, con especial atención a los pliegues cutáneos. Se aplican cremas hidratantes evitando pliegues e interdigitales. No se usan alcoholes ni colonias. Se emplean ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) por su efecto sobre la microcirculación y la renovación celular epidérmica. La ropa de cama se mantiene limpia, seca y sin arrugas.

Nutrición e hidratación

La dieta debe aportar 30-35 kcal/kg/día y 1,25-1,5 g de proteínas/kg/día. Son esenciales la vitamina C (cicatrización), vitamina A (regeneración cutánea), vitamina B y minerales (zinc, hierro). La hidratación recomendada es de 1,5 litros/día como mínimo.

Mejora de la circulación local

La deambulación precoz y el ejercicio activo estimulan la vascularización. El masaje mejora el aporte de nutrientes, pero está contraindicado si el enrojecimiento persiste más de tres cuartas partes del tiempo de exposición a la presión, ya que indica lesión de tejidos blandos.

¿A partir de qué puntuación en la escala de Norton se considera que un paciente tiene alto riesgo de UPP?

Una puntuación de 10 a 12 o inferior indica riesgo alto. De 5 a 9 el riesgo es muy alto. La escala de Norton es inversa: a menor puntuación, mayor riesgo, con un rango de 5 (mínimo) a 20 (máximo).

¿Por qué no deben usarse flotadores ni rodetes como superficie de asiento para prevenir UPP?

Porque en vez de repartir la presión del peso corporal, la concentran sobre la zona que está en contacto con el borde del flotador y producen un efecto compresor. Esto aumenta el riesgo de lesión en lugar de reducirlo.

¿Qué diferencia hay entre el estadio III y el estadio IV de una úlcera por presión?

En el estadio III hay pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido subcutáneo, pero la lesión no atraviesa la fascia subyacente. En el estadio IV la destrucción se extiende al músculo, hueso o estructuras de soporte, pudiendo aparecer cavernas y tunelizaciones.

¿Está indicado el masaje sobre una zona enrojecida que no palidece al presionar?

No. Si el enrojecimiento dura un tiempo superior a las tres cuartas partes del tiempo de exposición a la presión, el masaje está contraindicado porque indica que ya existe lesión de tejidos blandos y la maniobra agravaría la preúlcera.