Aux. Administrativo Salud | Tema 18

Ley 41/2002 de autonomía del paciente: información, consentimiento e historia clínica

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, es una norma de referencia constante en las oposiciones del ámbito sanitario. Para auxiliares administrativos de salud resulta especialmente relevante porque regula aspectos que afectan al trabajo diario en centros sanitarios: gestión de la historia clínica, tramitación de consentimientos informados, informes de alta y tarjeta sanitaria. Aparece con frecuencia en los exámenes, tanto del SAS como de otros servicios de salud autonómicos.

Objeto y ámbito de aplicación

La Ley 41/2002 regula los derechos y obligaciones de pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica. Completa las previsiones de la Ley 14/1986, General de Sanidad, reforzando el derecho a la autonomía del paciente y desarrollando el régimen de la documentación clínica.

Principios básicos

Tres valores orientan toda la actividad relacionada con la información y documentación clínica: la dignidad de la persona, el respeto a la autonomía de su voluntad y el derecho a la intimidad.

Toda actuación sanitaria requiere, con carácter general, el previo consentimiento del paciente, obtenido tras recibir información adecuada. El paciente tiene derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles y también a negarse al tratamiento (su negativa debe constar por escrito). Los pacientes tienen el deber de facilitar datos sobre su salud de manera leal y verdadera. Quien elabore o acceda a la documentación clínica está obligado a guardar la reserva debida.

Derecho a la información asistencial

El titular del derecho a la información es el paciente. También pueden ser informadas las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita expresa o tácitamente.

La información se proporciona verbalmente como regla general, dejando constancia en la historia clínica, y comprende como mínimo la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de cada intervención. Debe ser verdadera, comprensible y adecuada a las necesidades del paciente.

Necesidad terapéutica

El derecho a la información puede limitarse por un estado de necesidad terapéutica: el médico puede actuar sin informar previamente cuando el conocimiento de la propia situación pueda perjudicar gravemente la salud del paciente. En ese caso, dejará constancia razonada en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente.

Derecho a la intimidad

Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud. Nadie puede acceder a ellos sin autorización amparada por la Ley. Los centros sanitarios adoptarán medidas y elaborarán procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.

Consentimiento informado

El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades tras recibir información adecuada. Es verbal por regla general, pero debe prestarse por escrito en tres supuestos: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y aplicación de procedimientos con riesgos de notoria repercusión negativa. El paciente puede revocar su consentimiento libremente por escrito en cualquier momento.

Intervención sin consentimiento

Los facultativos pueden intervenir sin consentimiento cuando existe riesgo para la salud pública (comunicando a la autoridad judicial en 24 horas si hay internamiento obligatorio) o cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible obtener su autorización.

Consentimiento por representación

Se otorga en tres supuestos: cuando el paciente no sea capaz de decidir a criterio del médico responsable; cuando tenga la capacidad modificada judicialmente; y cuando el menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender la intervención (consentirá su representante legal, oído el menor conforme a la LO 1/1996).

Los menores emancipados o mayores de 16 años no precisan consentimiento por representación, salvo actuación de grave riesgo para su vida o salud, en cuyo caso el consentimiento lo prestará el representante legal, oída la opinión del menor. Para la interrupción voluntaria del embarazo de menores o personas con capacidad modificada judicialmente se exige, además de su voluntad, el consentimiento expreso de sus representantes legales (LO 11/2015).

Instrucciones previas

El documento de instrucciones previas permite a una persona mayor de edad, capaz y libre, manifestar anticipadamente su voluntad sobre cuidados, tratamiento y destino de su cuerpo u órganos tras el fallecimiento. Debe constar siempre por escrito y puede revocarse libremente en cualquier momento, también por escrito. No se aplican las instrucciones contrarias al ordenamiento jurídico, a la lex artis o que no correspondan al supuesto de hecho previsto por el interesado. Se crea un Registro nacional de instrucciones previas en el Ministerio de Sanidad.

La historia clínica: definición, contenido y usos

La historia clínica es el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con identificación de los profesionales intervinientes. Su fin principal es facilitar la asistencia sanitaria. Se llevará con criterios de unidad e integración, al menos en cada institución asistencial.

Cada centro archivará las historias clínicas garantizando su seguridad, conservación y recuperación. La custodia recae en la dirección del centro sanitario. Los profesionales que desarrollen actividad individual son responsables de la gestión y custodia de su documentación.

Conservación

Los centros deben conservar la documentación clínica como mínimo 5 años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, sin necesidad de mantener el soporte original. También se conservará a efectos judiciales y por razones epidemiológicas, de investigación u organización del SNS.

Acceso a la historia clínica

El paciente tiene derecho de acceso a su historia clínica y a obtener copia de los datos. Este derecho tiene dos límites: no puede ejercerse en perjuicio de la confidencialidad de terceros ni en perjuicio de los profesionales, que pueden oponer la reserva de sus anotaciones subjetivas.

El acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de investigación o docencia obliga a separar los datos identificativos de los clínico-asistenciales, asegurando el anonimato como regla general. El personal de administración solo accede a datos relacionados con sus propias funciones. Todo el personal que accede queda sujeto al deber de secreto.

Para pacientes fallecidos, acceden las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, salvo prohibición expresa del fallecido.

Informe de alta y alta del paciente

Todo paciente tiene derecho a recibir un informe de alta con contenidos mínimos: datos del paciente, resumen del historial clínico, actividad asistencial prestada, diagnóstico y recomendaciones terapéuticas.

Si el paciente no acepta el tratamiento prescrito, se le propone firmar el alta voluntaria. Si no firma, la dirección puede disponer el alta forzosa a propuesta del médico responsable, salvo que existan tratamientos alternativos (incluso paliativos) que el centro pueda prestar y el paciente acepte. Si el paciente no acepta el alta, la dirección oirá al paciente y, si persiste, pondrá el caso en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión.

Tarjeta sanitaria

La tarjeta sanitaria individual acredita la condición de asegurado para acceder a la asistencia sanitaria del SNS con cargo a fondos públicos. Son asegurados los trabajadores afiliados a la Seguridad Social en alta, pensionistas, perceptores de prestaciones periódicas o desempleados que hayan agotado prestaciones y residan en España.

Los beneficiarios del asegurado incluyen al cónyuge o pareja de hecho, ex cónyuge a cargo con pensión compensatoria, y descendientes menores de 26 años (o con discapacidad ≥65%). El reconocimiento corresponde al INSS y la expedición de la tarjeta a los servicios de salud autonómicos. Los extranjeros no autorizados como residentes tienen derecho a asistencia de urgencia, y los menores de 18 años y embarazadas extranjeras reciben asistencia con la misma extensión que los asegurados.

¿En qué supuestos el consentimiento informado debe prestarse por escrito y no de forma verbal?

El consentimiento se presta por escrito en tres casos: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Fuera de estos supuestos, la regla general es el consentimiento verbal.

¿Cuál es el plazo mínimo de conservación de la documentación clínica y desde cuándo se computa?

Los centros sanitarios deben conservarla como mínimo 5 años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. No es obligatorio mantenerla en el soporte original. Además, puede conservarse más allá de ese plazo por razones judiciales, epidemiológicas, de investigación o de organización del SNS.

¿Puede un menor de 17 años consentir por sí mismo una actuación de grave riesgo para su vida?

No. Aunque los menores emancipados o mayores de 16 años no precisan consentimiento por representación como regla general, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, el consentimiento lo prestará su representante legal, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del menor. Esta excepción fue introducida por la Ley 26/2015.

¿Qué límites tiene el derecho de acceso del paciente a su propia historia clínica?

El acceso no puede ejercitarse en perjuicio de dos derechos: la confidencialidad de datos de terceras personas recogidos en interés terapéutico del paciente, y la reserva de las anotaciones subjetivas de los profesionales participantes en la elaboración de la historia. Los profesionales pueden oponer esta reserva frente al derecho de acceso del paciente.