Documentación sanitaria: historia clínica, sistemas de información y servicio de admisión
La documentación sanitaria es uno de los temas recurrentes en las oposiciones de TCAE. Abarca desde los sistemas de información del SNS hasta la gestión concreta de la historia clínica, los registros de enfermería y el funcionamiento del servicio de admisión hospitalaria. El auxiliar de enfermería participa directamente en la cumplimentación de registros y debe conocer el marco legal que regula estos documentos.
Sistemas de información sanitaria
Un sistema de información sanitaria es el mecanismo para la recogida, procesado, análisis y transmisión de la información necesaria para organizar los servicios sanitarios y para la investigación y docencia (definición de la OMS, 1973).
Sus cuatro fases son: recolección de datos, procesado, análisis de la información y transmisión de resultados.
La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del SNS regula este sistema en su Capítulo V. El artículo 53 establece que el Ministerio de Sanidad creará un sistema de información que garantice la disponibilidad de datos y la comunicación entre Administraciones sanitarias. Los objetivos se acuerdan en el Consejo Interterritorial del SNS.
El sistema responde a cuatro colectivos: autoridades sanitarias (toma de decisiones), profesionales (mejora de conocimientos clínicos), ciudadanos (derechos, autocuidado) y organizaciones del ámbito sanitario (participación social).
Las fuentes de información se dividen en externas (censo, padrón, registros de nacimientos y defunciones) e internas (registros diagnósticos, registros hospitalarios, registros de ambulatorios).
Registros de enfermería en Atención Primaria
El registro diario de actividades recoge toda la asistencia prestada en el Centro de Salud y en domicilios. La hoja de consulta diaria incluye: fecha, número de orden, identificación del paciente, número de historia, edad y sexo, lugar (consulta o domicilio), tipo de consulta (espontánea, derivada, concertada o programada) y motivo.
Cada actividad se identifica mediante un código asignado por la dirección de Atención Primaria. Son cualidades de un buen registro: ser preciso, objetivo, completo y oportuno.
Los documentos clínicos de uso en Atención Primaria son la historia médica, la historia de enfermería (centrada en planes de cuidados para crónicos, hipertensos, diabéticos, vacunaciones y educación sanitaria), el impreso de citación y el impreso de solicitud de pruebas complementarias.
Registros de enfermería en Atención Especializada
Los documentos clínicos hospitalarios más relevantes son:
- Hoja de ingreso: cumplimentada por personal administrativo con datos de filiación y diagnóstico probable.
- Orden de tratamiento: se actualiza a diario con prescripciones médicas.
- Hoja de evolución de enfermería: recoge el plan de cuidados y la evolución del paciente. La cumplimentan tanto enfermeros como auxiliares.
- Hojas operatorias: incluyen la hoja de intervención quirúrgica, la de anestesia y la de enfermería de quirófano.
El informe de alta de enfermería garantiza la continuidad de cuidados hacia Atención Primaria. Consta de cinco apartados: motivo de ingreso, problemas detectados, cuidados administrados, problemas no resueltos al alta y observaciones.
Normas de cumplimentación
Todos los registros se cumplimentan en bolígrafo azul o negro (excepto la gráfica diaria). La hoja de valoración debe realizarse en las primeras 24 horas del ingreso. Las observaciones de enfermería se anotan por orden cronológico, con fecha, hora y firma legible de quien realiza la actividad.
La historia clínica según la Ley 41/2002
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, regula la autonomía del paciente y la documentación clínica. Define la historia clínica como el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con identificación de los profesionales intervinientes.
Su finalidad principal es facilitar la asistencia sanitaria. El contenido mínimo incluye: hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencia, anamnesis y exploración física, evolución, órdenes médicas, hoja de interconsulta, informes de exploraciones complementarias, consentimiento informado, informe de anestesia, informe de quirófano, informe de anatomía patológica, evolución y planificación de cuidados de enfermería, aplicación terapéutica de enfermería, gráfico de constantes e informe clínico de alta.
Documentos como la autorización de ingreso, el consentimiento informado o el informe de alta solo son exigibles en procesos de hospitalización.
Acceso y conservación
Los centros sanitarios deben conservar la documentación clínica un mínimo de cinco años desde el alta de cada proceso asistencial. La custodia corresponde a la dirección del centro sanitario, y la gestión se canaliza a través de la unidad de admisión y documentación clínica.
El paciente tiene derecho de acceso a su historia clínica, con reserva de las anotaciones subjetivas de los facultativos. El personal de administración solo accede a los datos relacionados con sus funciones. Todo el personal que accede queda sujeto al deber de secreto.
En caso de pacientes fallecidos, acceden las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, salvo prohibición expresa del fallecido.
Servicio de admisión hospitalaria
La Unidad de Admisión depende de la Gerencia del hospital y canaliza todos los ingresos y consultas (art. 28.1 RD 521/87). Opera en tres modalidades: admisión de ingresos (hospitalización), admisión de urgencias y admisión de consultas externas.
Admisión de ingresos
Sus funciones principales son: gestión de camas, organización de la lista de espera, identificación de pacientes (sistema de pulsera con nombre y cama), control de traslados y altas, establecimiento del régimen económico provisional y custodia de pertenencias. Elabora diariamente el censo de ocupación de camas.
Admisión de urgencias
Registra entrada y salida del paciente, lo distribuye al servicio correspondiente y determina el régimen económico provisional. Fuera de horario habitual actúa como unidad central de admisión.
Admisión de consultas externas
Se rige por el Plan de Organización de Consultas Externas. Recepciona al paciente, gestiona citas, coordina las distintas consultas entre sí y con los Servicios Centrales (laboratorio, radiodiagnóstico).
Servicio de Atención al Paciente
El SAP (o Servicio de Información al Usuario) informa al paciente, tramita reclamaciones y vela por sus derechos. Funciones destacadas: orientación sobre servicios y horarios, atención personalizada a familiares, propuesta de normas de estancia, realización de encuestas de satisfacción y canalización de quejas mediante el Libro de Reclamaciones oficial. Las reclamaciones se contestan por escrito por el Director Gerente.
El consentimiento informado
La Ley 41/2002 lo define como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades tras recibir información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud. Forma parte del contenido mínimo de la historia clínica y es exigible en procesos de hospitalización o cuando así se disponga.
Así te lo pueden preguntar
¿Cuál es el plazo mínimo de conservación de la documentación clínica según la Ley 41/2002?
Cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. No es necesario conservarla en el soporte original, pero sí garantizar su correcto mantenimiento y seguridad. Además, puede conservarse más tiempo por razones judiciales, epidemiológicas o de investigación.
¿Qué documentos de la historia clínica solo son exigibles en procesos de hospitalización?
La autorización de ingreso, el informe de urgencia, el consentimiento informado, el informe de anestesia, el informe de quirófano o registro del parto, el gráfico de constantes y el informe clínico de alta. El resto del contenido mínimo es exigible en cualquier proceso asistencial.
¿Puede el paciente acceder a las anotaciones subjetivas de los facultativos en su historia clínica?
No. La Ley 41/2002 (art. 18) reconoce el derecho de acceso del paciente a su historia clínica, pero establece expresamente la reserva de las anotaciones subjetivas de los profesionales. Estos pueden oponer dicha reserva frente al derecho de acceso del paciente.
¿En qué plazo debe cumplimentarse la hoja de valoración del paciente tras un ingreso hospitalario?
En las primeras 24 horas del ingreso. Esta hoja consta de dos partes: la recogida de datos y el registro de los mismos, y sirve de base para identificar problemas y establecer el plan de cuidados de enfermería.
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