Gestión Seguridad Social | Tema 57

La incapacidad temporal en la LGSS: concepto, prestación y control

La incapacidad temporal (IT) es una de las prestaciones más preguntadas en las oposiciones al Cuerpo de Gestión de la Seguridad Social. Su regulación principal se encuentra en los artículos 169 y siguientes de la LGSS, con desarrollo en el Real Decreto 625/2014 y la Orden ESS/1187/2015. Dominar sus plazos, porcentajes y causas de extinción resulta decisivo en el examen.

Concepto y situaciones protegidas

El artículo 169 LGSS no ofrece una definición formal de IT, pero de su contenido se extrae que es la situación en la que un trabajador queda temporalmente incapacitado para trabajar por una alteración de salud, mientras recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Solo existe en modalidad contributiva (art. 155 LGSS para el Régimen General y art. 314 para el RETA).

La IT nació como prestación autónoma con la Ley 42/1994, al desgajarse de la antigua incapacidad laboral transitoria, que englobaba también la protección por maternidad.

Las situaciones determinantes de IT son dos:

• Enfermedad común o profesional y accidente (laboral o no), con duración máxima de 365 días prorrogables por otros 180 (hasta 545 días en total).
• Períodos de observación por enfermedad profesional, con duración máxima de 180 días prorrogables por otros 180.

Situaciones especiales de IT por contingencias comunes

La LO 1/2023 incorporó supuestos específicos: la menstruación incapacitante secundaria, la interrupción del embarazo (voluntaria o no), la gestación desde el primer día de la semana 39 y la situación de donante de órganos o tejidos para trasplante. Todas se consideran contingencias comunes, salvo que la interrupción del embarazo derive de accidente de trabajo o enfermedad profesional.

Beneficiarios

Según el artículo 172 LGSS, son beneficiarios las personas integradas en el Régimen General que se encuentren en situación de alta o asimilada al alta (art. 165.1 LGSS) en el momento del hecho causante y que cumplan los requisitos de cotización:

• Enfermedad común: 180 días cotizados en los 5 años anteriores al hecho causante. No se exige periodo mínimo en menstruación incapacitante ni en donación de órganos. Para la gestación desde la semana 39, se exigen los periodos del art. 178.1 según la edad.
• Accidente (laboral o no) y enfermedad profesional: sin periodo previo de cotización.

Los autónomos deben además estar al corriente en el pago de cuotas (art. 47 LGSS) y presentar declaración sobre la persona que gestione su establecimiento (art. 12 RD 1273/2003). Para los TRADE la cobertura de IT es obligatoria en todo caso (art. 317 LGSS).

Prestación económica: base reguladora y porcentaje

La cuantía del subsidio se calcula aplicando un porcentaje sobre la base reguladora.

Porcentajes aplicables

En contingencias profesionales: 75% desde el día siguiente a la baja. En contingencias comunes: 60% del día 4.º al 20.º y 75% a partir del 21.º. Para la donación de órganos, el subsidio equivale al 100% de la base reguladora de contingencias comunes.

Base reguladora

Cuando la IT deriva de contingencias comunes, se toma la base de cotización del mes anterior al hecho causante, dividida entre el número de días a que se refiere esa cotización (o entre 30 si la cotización es mensual). Si deriva de contingencias profesionales, se aplica el mismo cálculo pero se añade la proporción de horas extraordinarias del año anterior (art. 13.1 Decreto 1646/1972).

Nacimiento del derecho al subsidio

El artículo 173 LGSS fija reglas distintas según la causa:

• AT o enfermedad profesional: desde el día siguiente a la baja. El empresario abona el salario íntegro del día de la baja.
• Enfermedad común o accidente no laboral: desde el 4.º día de baja. Del día 4.º al 15.º, a cargo del empresario; a partir del 16.º, a cargo de la entidad gestora o colaboradora.
• Menstruación incapacitante y donación de órganos: desde el mismo día de baja, a cargo de la entidad gestora o colaboradora.
• Interrupción del embarazo y gestación semana 39: desde el día siguiente a la baja, con el salario del día de baja a cargo del empresario.

Durante huelga o cierre patronal no existe derecho al subsidio.

Duración y extinción

La duración máxima general es de 365 días, prorrogables por 180 más si se prevé curación (545 días en total). El periodo de observación por enfermedad profesional tiene un máximo propio de 180 + 180 días.

Al cumplirse los 365 días, el INSS decide entre tres opciones: alta médica, prórroga de la IT o inicio de expediente de incapacidad permanente.

Causas de extinción (art. 174 LGSS)

La IT se extingue por transcurso de los 545 días naturales, alta médica por curación o mejoría, alta con o sin declaración de IP, reconocimiento de pensión de jubilación, incomparecencia injustificada a reconocimientos médicos del INSS o la Mutua, y fallecimiento.

Cuando la extinción se produce por alta con propuesta de IP, por acuerdo del INSS de iniciar expediente de IP o por agotamiento de los 545 días, el trabajador permanece en situación de prórroga de efectos económicos hasta la calificación de la IP.

Causas de denegación, anulación y suspensión

El artículo 175 LGSS permite denegar, anular o suspender el subsidio cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente o cuando trabaje por cuenta propia o ajena estando en IT. La suspensión procede también si el beneficiario rechaza o abandona el tratamiento sin causa razonable. La incomparecencia a convocatorias del INSS o las Mutuas produce una suspensión cautelar mientras se verifica si fue justificada.

Control de la incapacidad temporal

El INSS, a través de sus inspectores médicos, ejerce las competencias de control del artículo 170 LGSS en todos los regímenes, salvo en el Régimen Especial del Mar, donde actúa el ISM.

Hasta los 365 días, el INSS puede emitir alta médica con las mismas competencias que la Inspección de Servicios Sanitarios. Cuando el alta la expide el INSS, solo este puede emitir una nueva baja por la misma o similar patología en los 180 días siguientes.

El RD 625/2014 articula herramientas adicionales: propuestas de alta de las Mutuas en IT por contingencias comunes, informe complementario obligatorio en bajas de más de 30 días, equipos de seguimiento con tablas de duraciones óptimas y requerimientos para reconocimientos médicos.

Notificación de la enfermedad profesional

El RD 1299/2006 aprueba el cuadro de enfermedades profesionales y establece los criterios de notificación. La entidad gestora o Mutua que asuma las contingencias profesionales elabora y tramita el parte de enfermedad profesional por vía electrónica a través del sistema CEPROSS (Orden TAS/1/2007).

La comunicación inicial debe realizarse en los 10 días hábiles siguientes al diagnóstico. La totalidad de los datos del parte se transmite en un máximo de 5 días hábiles tras esa comunicación inicial. Al sistema CEPROSS acceden la Administración de la SS, la Administración Laboral y la ITSS; el resto de entidades solo disponen de información estadística.

¿Cuál es la duración máxima real de la IT por contingencias comunes o profesionales y qué ocurre a los 365 días?

La duración máxima efectiva es de 545 días naturales (365 + 180 de prórroga). Al cumplirse los 365 días, el INSS no extingue automáticamente la IT, sino que decide entre tres opciones: emitir alta médica, prorrogar la IT por 180 días más o iniciar expediente de incapacidad permanente.

¿Desde qué día se abona el subsidio por menstruación incapacitante secundaria y en qué se diferencia del régimen de enfermedad común?

En la menstruación incapacitante secundaria, el subsidio se abona desde el mismo día de baja a cargo de la entidad gestora o colaboradora. En enfermedad común ordinaria, el subsidio no se percibe hasta el 4.º día, y del 4.º al 15.º corre a cargo del empresario.

¿Qué porcentaje se aplica en la IT por donación de órganos y qué periodo de cotización se exige?

El subsidio equivale al 100% de la base reguladora de contingencias comunes (art. 171 LGSS). No se exige periodo mínimo de cotización previo, ya que el artículo 172 LGSS excluye expresamente este requisito para esta situación especial.

¿En qué plazo debe comunicarse el parte de enfermedad profesional a través de CEPROSS?

La comunicación inicial del parte debe realizarse dentro de los 10 días hábiles siguientes al diagnóstico. La totalidad de los datos se transmite en un máximo de 5 días hábiles desde esa comunicación inicial, debiendo la empresa facilitar la información requerida por la entidad gestora o Mutua.