Gestión Seguridad Social | Tema 55

La acción protectora de la Seguridad Social: prestaciones, contingencias e incompatibilidades

La acción protectora constituye el núcleo de la Seguridad Social y es uno de los bloques con mayor peso en el examen de Administrativos de la Seguridad Social. Su regulación principal se encuentra en el Real Decreto Legislativo 8/2015 (TRLGSS), artículos 42 a 65 para el sistema general y 161 a 168 para el Régimen General. Dominar este tema exige conocer con precisión los tipos de prestaciones, sus caracteres, las reglas de incompatibilidad y los mecanismos de reintegro de lo indebidamente percibido.

Concepto y niveles de protección

La acción protectora es el conjunto de prestaciones que protegen a las personas incluidas en el sistema frente a situaciones de necesidad derivadas de la actualización de las contingencias protegidas. El artículo 41 CE garantiza un régimen público de Seguridad Social con asistencia y prestaciones sociales suficientes. El artículo 2.2 TRLGSS concreta que el Estado garantiza la protección frente a las contingencias contempladas en la ley.

El sistema se articula en dos niveles obligatorios y uno complementario libre:

• Nivel contributivo: prestaciones económicas ligadas a la actividad profesional, financiadas principalmente por cotizaciones sociales. Exige cumplir requisitos asegurativos, como períodos de cotización.
• Nivel no contributivo: de carácter universal, cubre necesidades básicas de quienes no acceden al nivel contributivo. Se financia con aportaciones del Estado a los Presupuestos de la Seguridad Social.
• Nivel complementario libre: artículo 41 CE. Basado en lógica contractual privada. Sus instrumentos principales son las mutualidades de previsión social y los fondos de pensiones.

Contingencias comunes y profesionales

Las contingencias profesionales derivan del trabajo y se dividen en accidente de trabajo (art. 156 TRLGSS) y enfermedad profesional (art. 157 TRLGSS).

El accidente de trabajo requiere tres elementos: lesión corporal, trabajo por cuenta ajena y nexo causal con el trabajo. Existe una presunción iuris tantum para lesiones sufridas durante el tiempo y en el lugar de trabajo (art. 156.3). Los accidentes in itinere (al ir o volver del trabajo) están incluidos. No se consideran accidentes de trabajo los debidos a fuerza mayor extraña al trabajo ni los causados por dolo o imprudencia temeraria del trabajador, aunque la imprudencia profesional habitual no impide la calificación.

La enfermedad profesional exige estar recogida en el cuadro aprobado por el RD 1299/2006, ser contraída por cuenta ajena en actividades especificadas y estar provocada por los elementos o sustancias indicados para cada tipo.

Las contingencias comunes se definen por exclusión: el accidente no laboral es el que no tiene carácter de accidente de trabajo, y la enfermedad común es la alteración de salud que no sea profesional ni accidente de trabajo (art. 158 TRLGSS).

Clasificación y caracteres de las prestaciones

Las prestaciones se clasifican según varios criterios: por naturaleza (en especie o económicas), por forma de pago (indemnización a tanto alzado, subsidio periódico temporal o pensión periódica vitalicia), por causa (contingencias comunes o profesionales) y por financiación (contributivas o no contributivas).

El artículo 42.1 TRLGSS enumera el contenido de la acción protectora: asistencia sanitaria, recuperación profesional, prestaciones económicas (incapacidad temporal, nacimiento y cuidado de menor, jubilación, desempleo, viudedad, orfandad, ingreso mínimo vital, entre otras), prestaciones familiares, servicios sociales y beneficios de asistencia social.

Caracteres de las prestaciones (art. 44 TRLGSS)

• Públicas e irrenunciables: es nulo todo pacto de renuncia (art. 3 TRLGSS).
• Intangibles: no pueden ser objeto de retención, cesión, compensación ni descuento, salvo para obligaciones alimenticias a favor del cónyuge e hijos o para obligaciones contraídas dentro de la Seguridad Social.
• Inembargables hasta la cuantía del SMI. Por encima se aplica la escala del artículo 607 LEC (30%, 50%, 60%, 75% y 90%).
• Sujetas a tributación: según las normas de cada impuesto. Las prestaciones por incapacidad permanente absoluta o gran incapacidad están exentas en IRPF.
• De cobro preferente: tienen carácter de créditos privilegiados conforme al artículo 32 ET.

Requisitos generales del derecho a las prestaciones

El artículo 165.1 TRLGSS exige, como condición general, estar afiliado y en alta (o situación asimilada) al sobrevenir la contingencia. Las prestaciones contributivas requieren además acreditar períodos previos de cotización, salvo que deriven de accidente (laboral o no) o enfermedad profesional.

Los trabajadores responsables del ingreso de cotizaciones deben estar al corriente de pago (art. 47 TRLGSS). Si no lo están, opera el mecanismo de invitación al pago del artículo 28.2 del Decreto 2530/1970: plazo improrrogable de 30 días naturales para ingresar las cuotas debidas.

Para pensiones, las cotizaciones del mes del hecho causante y los 2 meses previos se presumen ingresadas, con revisión anual posterior por la entidad gestora.

Incompatibilidades entre prestaciones

El artículo 163 TRLGSS establece el principio de pensión única: las pensiones del Régimen General son incompatibles entre sí en un mismo beneficiario, salvo disposición expresa en contrario. Ante incompatibilidad, se abona la de mayor cuantía en términos anuales, con suspensión de la otra. El interesado puede revocar esta decisión y optar por la suspendida, con efectos desde el día 1 del mes siguiente a la solicitud.

Esta regla no se aplica en supuestos de pluriactividad cuando las cotizaciones en cada régimen se superpongan al menos 15 años.

La pensión de viudedad y la de orfandad son compatibles con rentas de trabajo. La prestación por desempleo es incompatible con trabajo por cuenta propia y con prestaciones económicas de la Seguridad Social, salvo que fueran compatibles con el trabajo que originó el desempleo.

Responsabilidad empresarial y automaticidad

Si el empresario incumple sus obligaciones de afiliación, alta o cotización, responde del pago de las prestaciones (art. 167.2 TRLGSS). El principio de automaticidad (art. 167.3) garantiza que las entidades gestoras o mutuas pagan al beneficiario y luego se subrogan en sus derechos frente al empresario infractor. El anticipo no puede exceder de 2,5 veces el IPREM vigente en el momento del hecho causante.

El recargo de prestaciones por falta de medidas de seguridad oscila entre el 30% y el 50% según la gravedad, recae directamente sobre el empresario y no es asegurable (art. 164 TRLGSS).

Prescripción, caducidad y reintegro de prestaciones indebidas

El derecho al reconocimiento de las prestaciones prescribe a los 5 años desde el día siguiente al hecho causante (art. 53 TRLGSS). Son excepciones las pensiones de jubilación y las de muerte y supervivencia (salvo auxilio por defunción), que son imprescriptibles. En ambos casos, los efectos económicos se retrotraen a los 3 meses anteriores a la solicitud.

La caducidad del percibo opera al año: para prestaciones a tanto alzado, desde la notificación del reconocimiento; para prestaciones periódicas, desde el vencimiento de cada mensualidad (art. 54 TRLGSS).

Reintegro de prestaciones indebidas

Quienes perciban prestaciones indebidamente están obligados a reintegrar su importe (art. 55 TRLGSS). La prescripción de esta obligación es de 4 años desde el cobro o desde que fue posible exigir la devolución. Existen dos procedimientos administrativos: el general, gestionado por la TGSS mediante reclamación de deuda con posibilidad de fraccionamiento hasta 5 años (mínimo 100 € mensuales), y el especial (RD 148/1996), aplicable cuando la entidad gestora revisa directamente el acto por omisiones, inexactitudes o errores materiales, operando mediante descuentos sobre prestaciones vigentes. Si la entidad no puede revisar por sí misma, debe acudir al Juzgado de lo Social (art. 146 LJS), con prescripción de 4 años para la acción de revisión.

¿Qué prestaciones del sistema de Seguridad Social son imprescriptibles y cuáles no?

La pensión de jubilación (art. 212 TRLGSS) y las prestaciones por muerte y supervivencia, salvo el auxilio por defunción (art. 230 TRLGSS), son imprescriptibles. El resto de prestaciones prescriben a los 5 años desde el día siguiente al hecho causante. En todos los casos imprescriptibles, los efectos económicos del reconocimiento se retrotraen a los 3 meses anteriores a la solicitud.

¿Cuál es la diferencia entre el plazo de prescripción del derecho al reconocimiento de prestaciones y el del reintegro de prestaciones indebidas?

El reconocimiento prescribe a los 5 años desde el hecho causante (art. 53 TRLGSS), mientras que la obligación de reintegro de prestaciones indebidas prescribe a los 4 años desde el cobro o desde que fue posible ejercitar la acción de devolución (art. 55 TRLGSS). Son plazos distintos que los opositores confunden con frecuencia.

¿Puede la imprudencia del trabajador impedir que un accidente se califique como de trabajo?

Solo la imprudencia temeraria o el dolo del trabajador impiden la calificación como accidente de trabajo (art. 156.4.b TRLGSS). La imprudencia profesional, derivada del ejercicio habitual del trabajo y de la confianza que este inspira, no impide dicha calificación (art. 156.5.a TRLGSS). Tampoco la culpabilidad civil o criminal de un compañero, del empresario o de un tercero, salvo que no guarde relación alguna con el trabajo.

¿Qué ocurre cuando un beneficiario causa derecho a una nueva pensión incompatible con la que ya percibe?

La entidad gestora inicia o continúa el pago de la pensión de mayor cuantía en términos anuales y suspende la otra (art. 163 TRLGSS). El interesado puede revocar esta decisión y optar por percibir la pensión suspendida, produciendo efectos económicos desde el día 1 del mes siguiente a la solicitud.