TCAE (Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería) | Tema 8

Constantes vitales: concepto, medición, gráficas y balance hídrico

Las constantes vitales constituyen uno de los bloques más preguntados en las oposiciones de TCAE. Dominar los valores normales, las técnicas de toma y los criterios de registro en la gráfica del enfermo es fundamental tanto para el examen como para la práctica asistencial diaria.

Las constantes vitales son los parámetros que reflejan el funcionamiento básico del organismo: temperatura, respiración, pulso y tensión arterial. Algunas gráficas incluyen una quinta constante, la presión venosa central (PVC). Deben valorarse siempre en conjunto, ya que la alteración de una suele repercutir en las demás. El auxiliar de enfermería debe informar al paciente antes de realizar la toma, salvo cuando se mida la respiración, pues el paciente modificaría involuntariamente su frecuencia respiratoria.

Temperatura corporal

La temperatura corporal es la cantidad de calor interno resultante del equilibrio entre la termogénesis (producción de calor por reacciones metabólicas) y la pérdida de calor. Su regulación depende del hipotálamo.

Valores de referencia (temperatura axilar)

• Apirexia (normal): 36-37 ºC
• Hipotermia: inferior a 36 ºC
• Febrícula: 37,1-37,9 ºC
• Fiebre o pirexia: superior a 38 ºC (ligera hasta 38,4; moderada hasta 39,4; alta hasta 40,4; muy alta por encima de 40,5 ºC)

Tipos de curva febril

La fiebre intermitente presenta picos bruscos con descenso a la normalidad. La fiebre ondulante muestra ascensos y descensos continuos a lo largo del día. La fiebre continua o en meseta se mantiene elevada con mínimas oscilaciones. La fiebre recurrente alterna periodos de fiebre alta con periodos apiréticos de varios días.

Zonas y tiempos de toma

La temperatura se puede medir en tres zonas. En la axila se coloca el termómetro con la zona seca y el antebrazo cruzado sobre el tórax durante 7-10 minutos. La temperatura bucal requiere 4-6 minutos con el termómetro sublingual y está contraindicada en pacientes en coma, niños o con agitación. La temperatura rectal se toma en decúbito lateral, introduciendo el termómetro lubricado unos 3 cm durante 2-3 minutos; está contraindicada si hay hemorroides o cirugía rectal reciente. La temperatura rectal y bucal son aproximadamente 0,5 ºC superiores a la axilar, por lo que hay que restar esa diferencia o indicar la zona de medición. En la gráfica, la temperatura se anota siempre en color rojo.

Pulso

El pulso es la onda pulsátil generada por la contracción del ventrículo izquierdo y que se percibe al comprimir una arteria contra un plano óseo. Su control se localiza en el bulbo raquídeo.

Valores y terminología

La frecuencia normal en adulto es de 60 a 80 pulsaciones por minuto. Por debajo de 60 se denomina bradicardia y por encima de 100, taquicardia. Además de la frecuencia, se valoran el ritmo (rítmico, arrítmico o bigeminado), la amplitud (filiforme, pleno, rebotante) y la tensión (blando, duro, elástico).

Técnica de toma del pulso radial

Se palpa la arteria radial con los dedos índice, medio y anular, nunca con el pulgar (tiene pulso propio). Si el pulso es rítmico basta contar 30 segundos y multiplicar por dos. Si es arrítmico, se cuenta durante un minuto completo y se completa con toma del pulso apical mediante fonendoscopio en el 5.º espacio intercostal. La diferencia entre el pulso apical y el radial se denomina déficit de pulso. En lactantes se toma en la arteria braquial o femoral.

Respiración

La frecuencia respiratoria se mide sin que el paciente lo sepa, simulando que se le toma el pulso mientras se observan las expansiones torácicas durante un minuto.

Valores normales

La eupnea en adulto oscila entre 12 y 18 respiraciones por minuto. Por encima de 18 se habla de taquipnea; por debajo de 12, de bradipnea. La apnea es la ausencia total de respiración y la ortopnea es la dificultad para respirar en posición horizontal.

Tensión arterial

La tensión arterial (TA) es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Se mide en mmHg y se registra con dos valores: la presión sistólica (máxima, durante la contracción ventricular) y la presión diastólica (mínima, durante la relajación).

Valores y clasificación

En un adulto joven y sano, los valores normales son 120/80 mmHg. La OMS considera hipertensión a partir de 140/90 mmHg e hipotensión por debajo de 90/60 mmHg. Para confirmar una hipertensión se exigen tres lecturas elevadas en días distintos, en condiciones controladas: reposo previo de 20 minutos, sin haber comido, fumado ni realizado ejercicio, y sin ropa que comprima el brazo.

Técnica auscultatoria (método de Korotkoff)

Se coloca el manguito del esfigmomanómetro 2 cm por encima de la flexura del codo. Se sitúa la membrana del fonendoscopio sobre la arteria humeral. Se infla el manguito hasta que desaparezca el pulso radial (por encima de 200 mmHg) y se deshincha lentamente. El primer sonido audible corresponde a la presión sistólica (fase I de Korotkoff) y la desaparición completa de los sonidos marca la presión diastólica (fase V de Korotkoff). La TA se registra en la gráfica en color verde.

La hipotensión ortostática consiste en una caída brusca de la TA al pasar de decúbito supino a bipedestación; se previene sentando al paciente unos minutos al borde de la cama antes de ponerlo en pie.

Balance hídrico

El balance hídrico es el equilibrio entre los líquidos que entran y los que salen del organismo en 24 horas. Un adulto ingiere entre 2.300 y 2.600 ml/día procedentes de alimentos (1.000 cc), bebidas (1.200 cc) y producción endógena metabólica (300 cc).

Las pérdidas se producen por orina (1.400 cc), respiración (400 cc), sudor y transpiración (550 cc) y heces (100-150 cc). Las pérdidas por sudor, transpiración y respiración se consideran pérdidas insensibles porque el individuo no las percibe.

Cuando las entradas superan a las salidas el balance es positivo (sobrehidratación). Si las salidas superan a las entradas es negativo (deshidratación). En el paciente hospitalizado se registran en la hoja de balance las entradas orales y parenterales, y las salidas por orina, aspiración gástrica, drenajes y vómitos, diferenciando turno de mañana, tarde y noche.

Gráfica del enfermo

La gráfica de constantes vitales es un documento de la historia clínica donde se anotan los valores de las constantes con colores específicos: respiración en negro, pulso en azul, temperatura en rojo y tensión arterial en verde. Incluye además datos de identificación, diuresis, deposiciones, glucemia y dieta.

Existen dos tipos principales: la gráfica mensual u ordinaria, que recoge datos de 30 días y se usa en planta; y la gráfica horaria o especial, para control intensivo de un solo día, habitual en UCI y reanimación.

¿Por qué no se debe informar al paciente cuando se le va a medir la frecuencia respiratoria?

Porque si el paciente sabe que se le está observando la respiración, la modificará de forma involuntaria (respirará más deprisa o más lento), obteniendo un dato incorrecto. Por eso se simula estar tomando el pulso mientras se cuentan las expansiones torácicas.

¿Cuál es la diferencia entre la temperatura rectal y la axilar, y qué consecuencia tiene en el registro?

La temperatura rectal es aproximadamente 0,5 ºC superior a la axilar. Al registrarla en la gráfica hay que restar ese medio grado o anotar expresamente que se trata de una toma rectal, para no inducir a error en la valoración del paciente.

¿Qué es el déficit de pulso y cómo se mide?

El déficit de pulso es la diferencia entre la frecuencia del pulso apical (tomado con fonendoscopio sobre el corazón) y la del pulso radial. Se mide simultáneamente por dos personas. Si ambos valores no coinciden, indica una alteración cardiaca en la que no todas las contracciones generan una onda pulsátil perceptible en la periferia.

¿Qué significa un balance hídrico positivo y un balance hídrico negativo?

Un balance positivo indica que las entradas de líquidos superan a las salidas, lo que puede provocar sobrehidratación o retención de líquidos. Un balance negativo significa que las pérdidas superan a los aportes, conduciendo a deshidratación. En condiciones normales ambos deben estar equilibrados.