Cuidados paliativos y atención al paciente en situación terminal
La atención a personas en situación terminal es un contenido recurrente en las oposiciones de TCAE. Exige conocer definiciones precisas, principios bioéticos, manejo del dolor, fases del duelo y el procedimiento de amortajamiento. Son preguntas frecuentes tanto en formato test como en supuestos prácticos.
Definición de situación terminal y enfermedad avanzada
La situación terminal se define por cinco características: enfermedad avanzada, progresiva y sin respuesta razonable al tratamiento específico; síntomas multifactoriales, cambiantes y de intensidad variable; gran impacto emocional sobre paciente, familia y personal sanitario; pronóstico de vida limitado a 6 meses (± 3); y presencia implícita o explícita de la muerte.
La enfermedad avanzada comparte algunos de estos elementos pero en distinto grado. Es una enfermedad incurable, de curso progresivo, con afectación variable de la autonomía y calidad de vida, que probablemente evolucionará hacia la muerte a medio plazo, sin la proximidad inmediata que define la situación terminal.
Los cuidados paliativos (CP), según la OMS (2002), son un enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias ante una enfermedad mortal, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento. Afirman la vida, consideran la muerte como un proceso normal y no pretenden acelerarla ni posponerla. Los CP se basan en el concepto de ortotanasia ("muerte correcta"), que engloba actuaciones que no buscan acortar ni alargar la vida, sino omitir medidas desproporcionadas o administrar medicación a dosis terapéuticas para aliviar el sufrimiento.
Bioética en cuidados paliativos
Los cuatro principios de Beauchamp y Childress son el marco ético de referencia:
- Justicia: distribución equitativa de recursos y acceso universal a CP.
- Beneficencia: obligación de poner los conocimientos al servicio del bien del enfermo.
- Autonomía: derecho del paciente a decidir, informado adecuadamente. La "conspiración de silencios" atenta contra este principio.
- No maleficencia (Primum non nocere): la obstinación terapéutica y permitir el sufrimiento evitable incumplen este principio.
Eutanasia, distanasia y ortotanasia
La eutanasia es toda acción que pretende terminar con la vida del enfermo para acabar con su sufrimiento. La distanasia (obstinamiento terapéutico) consiste en aplicar medidas extraordinarias que no benefician al enfermo para prolongar su vida. La ortotanasia es el conjunto de actuaciones que omiten medidas desproporcionadas o administran medicación terapéutica para aliviar el dolor, aunque puedan secundariamente acortar la supervivencia. Los cuidados paliativos se fundamentan en la ortotanasia.
Control del dolor
La IASP define el dolor como una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada o no a una lesión tisular. El dolor agudo dura menos de seis meses, tiene función de alarma biológica y suele ser localizado. El dolor crónico persiste más de seis meses, carece de función reparadora, suele ser difuso y se asocia a alteraciones del sueño, anorexia y depresión.
Escalas de valoración del dolor
Los métodos subjetivos son los más usados en la práctica clínica. La Escala Visual Analógica (EVA) es el método subjetivo más empleado: una línea de 10 cm donde el paciente marca su dolor. La Escala Descriptiva Simple usa adjetivos (ninguno, ligero, moderado, intenso, insoportable). La Escala Numérica valora de 0 a 10. Entre los cuestionarios, el de McGill es el más reconocido para dolor crónico.
Principios generales del control del dolor
La analgesia debe ser pautada, no a demanda, con esquemas simples. La vía oral es de elección y se mantiene en el 90% de los casos hasta las últimas 24 horas de vida. Si se necesita vía parenteral, se prefiere la subcutánea. Se evita la vía intramuscular en pacientes con masa muscular disminuida. El primer objetivo es lograr una noche de sueño sin dolor. La potencia del analgésico se elige según la intensidad del dolor, nunca según la esperanza de supervivencia.
Atención a la agonía
En los últimos días u horas se produce un deterioro rápido. Los objetivos terapéuticos se redefinen hacia el bien morir. Entre las pautas principales: reducir los cambios posturales a los mínimos necesarios; evitar medidas agresivas ante la falta de ingesta (es consecuencia del deterioro, no su causa); simplificar el tratamiento farmacológico; no aspirar secreciones; y mantener la comunicación con mensajes breves y tono calmado.
Los últimos sentidos que se pierden son el tacto y la audición. La familia debe evitar comentarios inapropiados en presencia del paciente aunque parezca desconectado.
Duelo: fases y tipos
El duelo es un estado de pensamiento, sentimiento y actividad consecuencia de la pérdida de una persona amada. Atraviesa cuatro fases: embotamiento (shock, horas o días), anhelo y búsqueda (semanas o meses), desorganización y desesperanza (uno a dos años) y reorganización. Se considera resuelto cuando el ser querido puede evocarse sin dolor; dos años es la referencia más aceptada.
Fases de Kübler-Ross
Descritas en 1969, no son necesariamente secuenciales ni las recorren todos los pacientes: negación-aislamiento (mecanismo de defensa inicial), ira-indignación (rabia dirigida hacia sí mismo o hacia otros), pacto-negociación (promesas para retrasar los hechos), depresión (pesar silencioso, inicio de la aceptación) y aceptación-paz (serenidad y preparación para la muerte). Al final de la aceptación aparece la decatexis o depresión preparatoria, señal de muerte inminente según Kübler-Ross.
Duelo patológico
Se define por la duración excesiva de los procesos defensivos y su impacto emocional. Puede ser crónico (prolongado o permanente), ausente (sin reacción emocional), exagerado (reacción intensa) o retrasado (sentimientos inhibidos que aparecen después).
Cuidados post-mortem y amortajamiento
La muerte es el cese total y definitivo de todas las funciones vitales. Los signos precoces incluyen ausencia de respiración, ausencia de latido cardíaco, midriasis, pérdida de sensibilidad y tono muscular, y EEG plano. Los signos tardíos son el enfriamiento cadavérico (algor mortis, un grado por hora), la rigidez cadavérica (rigor mortis), las livideces y la putrefacción.
El procedimiento de amortajamiento incluye: colocar al difunto en decúbito supino, cerrar los párpados inmediatamente, sujetar la mandíbula con una venda, retirar catéteres y sondas, taponar los orificios naturales con algodón o gasas, realizar la higiene del cadáver, retirar objetos personales para entregarlos a la familia, sujetar tobillos y muñecas, colocar etiqueta identificativa, envolver en el sudario y registrar hora y fecha en la historia clínica. El traslado al tanatorio lo realizan los celadores con la mayor discreción posible.
Así te lo pueden preguntar
¿Cuál es la diferencia entre distanasia y ortotanasia?
La distanasia es la utilización de medidas extraordinarias que no aportan beneficio al enfermo para prolongar su vida (obstinamiento terapéutico). La ortotanasia es el conjunto de actuaciones que ni acortan ni alargan la vida deliberadamente: omiten medidas desproporcionadas o administran medicación a dosis terapéuticas para aliviar el sufrimiento, aunque puedan secundariamente acortar la supervivencia. Los cuidados paliativos se basan en la ortotanasia.
¿Cuáles son los últimos sentidos que se pierden en la fase agónica?
El tacto y la audición son los últimos sentidos que se conservan. Por eso se debe evitar hacer comentarios inapropiados en presencia del paciente aunque parezca dormido o en coma, y se recomienda mantener el contacto físico y usar un tono de voz calmado.
¿Qué pronóstico de vida define la situación terminal y en qué se diferencia de la enfermedad avanzada?
La situación terminal se asocia a un pronóstico de vida limitado a 6 meses (± 3), con enfermedad sin respuesta al tratamiento específico y presencia implícita o explícita de la muerte. La enfermedad avanzada también es incurable y progresiva, pero la muerte no se percibe tan próxima y la respuesta al tratamiento específico es variable; evoluciona hacia la muerte a medio plazo.
¿Qué tipo de duelo patológico se caracteriza por la ausencia total de reacción emocional?
El duelo ausente. Se produce una falta de aflicción consciente, sin reacción emocional aparente tras la pérdida. Es uno de los cuatro tipos de duelo patológico, junto con el crónico (duración excesiva), el exagerado (reacción desproporcionada) y el retrasado (sentimientos inhibidos inicialmente que surgen después).
Empieza ya con Algor
Transforma tus materiales en recorridos de aprendizaje estructurados, visuales y personalizados.
.svg)
