Celador | Tema 9

Ley 41/2002 de autonomía del paciente: principios, consentimiento e historia clínica

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, es uno de los temas recurrentes en las oposiciones de celador. Aparece en prácticamente todas las convocatorias del ámbito sanitario y genera preguntas tanto sobre principios generales como sobre aspectos concretos del consentimiento informado o la historia clínica. Conocer su estructura y los matices de cada capítulo marca la diferencia en el examen.

Objeto y ámbito de la Ley 41/2002

Esta ley desarrolla y completa el derecho a la protección de la salud del artículo 43 de la Constitución y las previsiones de la Ley 14/1986, General de Sanidad. Su ámbito abarca la regulación de los derechos y obligaciones de pacientes, usuarios y profesionales sanitarios en tres materias: autonomía del paciente, información sanitaria y documentación clínica.

La norma se estructura en seis capítulos: principios generales, derecho a la información sanitaria, derecho a la intimidad, respeto a la autonomía del paciente, historia clínica e informe de alta.

Principios generales

Los principios que vertebran la ley son los siguientes:

• Toda actuación sanitaria requiere el consentimiento previo del paciente.
• El paciente tiene derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles tras recibir información adecuada.
• Los pacientes deben facilitar datos sobre su salud de forma leal y verdadera.
• Todo paciente puede negarse al tratamiento, y esa negativa debe constar por escrito.

Quien elabore o acceda a la información y documentación clínica queda obligado a guardar la reserva debida. Todo profesional asistencial tiene tres obligaciones nucleares: la correcta prestación de sus técnicas, el cumplimiento de los deberes de información y documentación, y el respeto a las decisiones del paciente.

Derecho a la información sanitaria

El titular del derecho a la información es el paciente. Las personas vinculadas a él solo serán informadas si el paciente lo permite de manera expresa.

La información proporcionada debe reunir tres características: ser verdadera, comprensible y adecuada a las necesidades del paciente. El médico responsable y los profesionales que le atienden son los garantes de este derecho.

El paciente también tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informado. Esta posibilidad de renuncia a la información forma parte de su autonomía, aunque tiene límites cuando afecta a la salud de terceros o a exigencias terapéuticas.

Derecho a la intimidad

Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud y a que nadie acceda a ellos sin autorización previa. Los datos de salud están calificados como datos especialmente protegidos por la normativa de protección de datos.

Consentimiento informado

Toda actuación sanitaria precisa el consentimiento del paciente afectado. La regla general es que el consentimiento se preste de forma verbal. Sin embargo, debe otorgarse por escrito en tres supuestos:

• Intervención quirúrgica
• Procedimientos diagnósticos invasores
• Procedimientos que supongan riesgo para la salud

Límites del consentimiento informado

Los médicos pueden actuar sin consentimiento del paciente en dos situaciones:

• Riesgo para la salud pública: si se dispone el internamiento obligatorio, debe comunicarse al juez en un plazo máximo de 24 horas.
• Riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, cuando no sea posible obtener su autorización.

Consentimiento por representación

El consentimiento por representación se aplica cuando el paciente no es capaz de tomar decisiones, está incapacitado legalmente o es menor de edad sin madurez intelectual ni emocional suficiente. En este último caso, el representante legal presta el consentimiento, pero debe escuchar la opinión del menor si tiene 12 años cumplidos.

A partir de los 16 años o si el menor está emancipado, no cabe el consentimiento por representación. No obstante, tres supuestos específicos exigen siempre la mayoría de edad (18 años): la interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y las técnicas de reproducción humana asistida.

Historia clínica: definición y archivo

La historia clínica es el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con identificación de los profesionales que han intervenido en ellos. Su finalidad es facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos los datos que permitan conocer el estado de salud.

Cada centro sanitario archiva las historias clínicas de sus pacientes en cualquier soporte (papel, audiovisual, informático u otro), garantizando su seguridad, conservación y recuperación.

Conservación y custodia

Los centros sanitarios deben conservar la documentación clínica como mínimo 5 años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. La gestión de la historia clínica en los hospitales se realiza a través de la Unidad de Admisión y Documentación Clínica, y la custodia recae bajo la responsabilidad de la Dirección del Centro.

Usos y acceso

El personal asistencial utiliza la historia clínica como instrumento fundamental para la asistencia. El personal de administración y gestión solo puede acceder a los datos relacionados con sus funciones. Todo el personal que accede a datos de la historia clínica queda sujeto al deber de secreto.

El paciente tiene derecho a acceder a la documentación de su historia clínica y a obtener copia. Ese derecho tiene dos límites: no puede perjudicarse la confidencialidad de datos de terceros que consten en la historia, y los profesionales pueden oponer la reserva de sus anotaciones subjetivas.

Informe de alta y certificados médicos

Todo paciente tiene derecho a recibir un informe de alta una vez finalizado el proceso asistencial. Si el paciente no acepta el tratamiento prescrito, se le propondrá firmar el alta voluntaria. Si se niega a firmarla, la Dirección del Centro, a propuesta del médico responsable, puede disponer el alta forzosa.

Cuando el paciente no acepta el alta médica, la Dirección del Centro comprueba el informe, oye al paciente y, si persiste la negativa, pone la situación en conocimiento del juez.

Todo paciente tiene además derecho a que se le faciliten certificados médicos acreditativos de su estado de salud. Los profesionales sanitarios deben cumplimentar protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa relacionada con los procesos clínicos, incluida la información epidemiológica.

¿En qué casos el consentimiento informado debe prestarse por escrito y no de forma verbal?

La Ley 41/2002 exige consentimiento escrito en tres supuestos: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos invasores y procedimientos que supongan riesgo para la salud. La regla general es el consentimiento verbal; el error frecuente en examen es creer que siempre debe ser escrito.

¿A partir de qué edad no cabe el consentimiento por representación y qué excepciones existen?

A partir de los 16 años cumplidos o si el menor está emancipado, no procede el consentimiento por representación. Sin embargo, para la interrupción voluntaria del embarazo, los ensayos clínicos y las técnicas de reproducción humana asistida se exige la mayoría de edad (18 años). Muchas preguntas de examen mezclan estos umbrales para confundir.

¿Cuál es el plazo mínimo de conservación de la historia clínica y quién es responsable de su custodia?

La documentación clínica se conserva como mínimo 5 años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. La custodia corresponde a la Dirección del Centro sanitario, mientras que la gestión se canaliza a través de la Unidad de Admisión y Documentación Clínica.

¿Qué ocurre si un paciente rechaza tanto el tratamiento prescrito como la firma del alta voluntaria?

Si el paciente no acepta el tratamiento, se le propone firmar el alta voluntaria. Si se niega a firmarla, la Dirección del Centro, a propuesta del médico responsable, puede ordenar el alta forzosa. No confundir con el supuesto inverso: si el paciente rechaza el alta médica, la Dirección oye al paciente y, si persiste, comunica la situación al juez.